4. Основы электрохирургии простаты

Ткань простаты, как большинство биологических тканей, содержит электролиты и является электропроводной, что дает возможность применять электрохирургию для лечения ее заболеваний. При ТУР простаты используются два электрохирургических эффекта: резание и коагуляция.

Резание тканей (электротомия) происходит за счет сильного термического воздействия, создаваемого электрохирургическим источником. Это приводит к вапоризации (взрыву) клеточной жидкости, гибели клетки и диссекции ткани в области электрической дуги (петли резектоскопа). Подобные физические эффекты происходят в очень ограниченном объеме ткани, что обусловлено конструкцией петли, разработанной специально для резания (в отличие от электровапоризации — см. главу 10.1). Для коагуляции индуцируется меньшая температура, вызывающая более медленное “осушение” клетки, сжатие, скручивание и, тем самым, закрытие рассеченных кровеносных сосудов, что приводит к остановке кровотечения.

В основе резания и коагуляции лежат разные режимы работы электрохирургического источника. Значение имеют мощность, большая при резании (140—200 Вт — при резании и 60— 100 Вт — при коагуляции) и форма электрической волны, (потоянная синусоидальная при резании и прерывистая при коагуляции, рис. 4). Однако, важно знать, что электротомия сопровождается лишь незначительным нагреванием окружающих тканей (поэтому рассеченные сосуды не коагулируются, и остановки кровотечения не происходит), а коагуляция, наоборот, вызывает значительное нагревание большого объема ткани, что может сопровождаться повреждением более глубоких структур (например, прямой кишки, “внутреннего” и “наружного” сфинктера мочевого пузыря и др.).

Рис.4. Форма электрической волны при резании (А) и коагуляции (Б)

ТУР простаты — это разновидность радиочастотной электрохирургии, так как применяемые источники энергии (диатермические установки — радиотомы) работают на частоте выше 100 кГц (на практике 300 кГц — 5 мГц). Это обусловлено тем, что меньшая частота воздействия вызывает выраженный электролиз в клетках мышц и нервных окончаний, что проявляется в их стимуляции и непроизвольных сокращениях. Подобные эффекты крайне нежелательны и опасны при электрохирургических вмешательствах, особенно на полых органах.

Пациент при ТУР простаты является частью закрытой электрической цепи. Энергия от генератора (диатермической установки) поступает на активный электрод (петля резектоскопа), проходит через ткань простаты и уходит на пассивный электрод (металлическая или силиконовая пластина) и обратно в генератор (рис. 5). Для ТУР простаты используется мовополярная техника радиочастотной электрохирургии, так как активный электрод (петля резектоскопа) имеет меньшую площадь поверхности, чем пассивный (нейтральный) электрод. Во избеэкание термических повреждений площадь поверхности пассивного электрода должна быть значительно большей, чем активного (высчитывается в зависимости от мощности генератора и проводимости материала, из которого сделан пассивный электрод).

Рис.5. Схема электрической цепи при трансуретральной электрорезекции

1— активный электрод (петля резектоскопа);

2 — пассивный (нейтральный) электрод;

3 — генератор энергии (радистом);

4 — двойная педаль для резекции и коагуляции

Профилактика электроповреждений при ТУР простаты:

Надежное заземление операционного стола и диатермической установки;

Надежные контакты всех звеньев электрической цепи: радиотом — резектоскоп, резектоскоп — активный электрод (петля, коагулятор), пассивный электрод — радиотом (рис. 5);

Отсутствие дефектов в радиотоме, педали, резектоскопе (целостность изолирующего наконечника тубуса);

Плотный и надежный контакт пассивного электрода по всей поверхности с бедром больного. Имеет значение чистота электрода, удаление волос на бедре, применение резинового бинта для дополнительной фиксации электрода и др.;

Целостность и отсутствие повреждений всех гибких звеньев электрической цепи — особенно часто повреждается радиочастотный кабель, передающий энергию от радиотома к резектоскопу в месте его подсоединения к резектоскопу;

Использование неэлектропроводной и малоэлектропроводной ирригационной жидкости;

Изолирующее покрытие операционного стола;

Отсутствие контактов между телом пациента и неизолированными электропроводящими деталями операционного стола и операционной: стойкой для капельницы, металлическими зажимами, подставками, ЭКГ-монитором, мокрыми простынями и др.;

Соблюдение общих правил работы с электроинструментами, радиотомом и резектоскопом:

не допускать непредвиденного нажатия педали, подающей энергию на резектоскоп, и его контакта с кожей пациента и хирурга,

держать всегда включенным звуковой сигнал работы инструмента,

не применять легковоспламеняющихся или взрывоопасных материалов во время операции и др.