6.4. Резекция ткани (техника срезов)

Электрохирургическое удаление ткани простаты при ТУР производится по всей окружности задней уретры. Когда удаляется дорсальная (задняя) часть ДГП, основная рабочая рука хирурга, располагаясь в рабочем элементе находится ниже оси резектоскопа. Для удаления вентральной (передней) части ДГП инструмент поворачивается на 180° вокруг своей оси, что нередко требует смены положения пальцев в рабочем элементе, и тогда рука хирурга располагается выше оси резектоскопа (рис. 25).

Рис.25. Расположение резектоскопа при удалении дорсальных (А) и вентральных (В) тканей ДГП

Для резекции ткани обычно применяют антеградные срезы, направленные от мочевого пузыря к семенному бугорку (рис. 26):

срезы с предопределенной конечной точкой резекции предполагают удаление ткани, располагающейся между петлей и “режущей” кромкой (изолированным наконечником) тубуса резектоскопа. При неподвижном инструменте такой срез (возврат выдвинутой петли в тубус резектоскопа) осуществляется только за счет движения петли в рабочем элементе и заканчивается в определенной (“предопределенной”) конечной точке, располагающейся у видимой на глаз “режущей кромки” неподвижного резектоскопа. Техника срезов с предопределенной конечной точкой резекции является самой безопасной и поэтому используется чаще всего, особенно при ТУР ДГП небольших размеров и при удалении апикальной части простаты;

продленный срез предполагает удаление ткани не только за счет движения петли в рабочем элементе, но и за счет продольного обратного движения всего резектоскопа, что позволяет увеличить длину удаляемого фрагмента ткани и сократить время операции. Подобные срезы считаются наименее контролируемыми и применяются в основном при ТУР ДГП средних и больших размеров. При небольших железах прямые продленные срезы обычно не применяют, так как весьма вероятна травма “наружного сфинктера” мочевого пузыря. Ряд хирургов при резекции ткани не используют “режущую кромку” резегстоскопа, осуществляя срезы только за счет продольных и угловых движений всего инструмента при практически неподвижном рабочем элементе в котором создается всегда выдвинутое вперед (за пределы тубуса) положение режущей петли. Несомненно, что подобная техника срезов хороша только в руках опытного хирурга.

Рис.26. Техника антеградных срезов. А , Б. Срез с предопределенной конечной точкой резекции. В. Продленный срез. Г. Срез ткани без использования режущей кромки резектоскопа, за счет углового движения инструмента

Ретроградные срезы (“проградные” срезы) применяют нечасто, в основном для выравнивания поверхности ложа удаленной железы и при работе в области шейки мочевого пузыря и апикальной части ДГП.

В зависимости от глубины погружения режущей петли в ткань, срезы могут быть поверхностными, промежуточными и глубокими (рис. 27). Различают также короткие и длинные срезы. Для удаления ткани в области шейки мочевого пузыря и семенного бугорка чаще применяют короткие и поверхностные срезы, для удаления основной массы ткани в “безопасных” зонах — длинные и глубокие срезы. Правильно осуществленный срез образует фрагмент ткани, имеющий форму лодки (рис. 28).

Рис.27. Глубина срезов: поверхностный (А), промежуточный (В) и глубокий (В) срезы

Рис. 28. Пространственное расположение срезов. Косо-продольные срезы: А — неправильное расположение срезов (1,2,3,4,5), Б — правильные конвексные срезы (1,2,3,4,5). Фрагмент ткани имеет форму лодки, В — ход петли резектоскопа (1,2,3) при выполнении конвексного среза

Современная техника ТУР предполагает и правильное пространственное расположение срезов ткани. Принимая во внимание, что макроскопически “аденома” имеет форму сферы (каштана) с более или менее центрально проходящим через нее каналом (уретра), вполне понятно, что для удаления ткани и высвобождения капсулы требуются срезы, направленные под углом к оси уретры. В целом, чем меньше этот угол, тем более длинные срезы можно совершить, используя всю длину выдвинутой за пределы тубуса петли, а значит затратить меньше времени на удаление ткани (рис. 28). Практика показывает, что косо-продольное пространственное расположение срезов при удалении основной массы передней и боковых долей ДГП позволяет легче ориентироваться во время операции, создает лучшие гидродинамические условия для ирригационной жидкости (улучшение эндоскопической видимости) и позволяет более радикально удалить гиперплазированную ткань. При этом, учитывая геометрический фактор, опытные хирурги применяют закругленные (конвексные) срезы. Ось движения резектоскопа проходит в области мембранозного отдела уретры: короткая часть такого рычага располагается в простатическом отделе уретры, а длинная — в висячем отделе и вне тела пациента. При выполнении конвексных срезов хирург увеличивает наружные движения резектоскопа, отклоняющие его от оси уретры, и, тем самым, создает условия для обнажения капсулы простаты по всей ее окружности. Обычно конвексные срезы бывают продленными.