6.5. Коагуляция кровеносных сосудов (техника гемостаза)

При любой операции резекция и гемостаз идут рука об руку — любые пересеченные кровеносные (особенно артериальные) сосуды должны быть незамедлительно коагулированы. Тщательный гемостаз является одним из тех фундаментальных факторов, на которых основывается весь подход к трансуретральной резекции.

А. Артериальный гемостаз.

Простата кровоснабжается двумя основными группами артерий (R. Flocks, 1937):

наружная (капсулярная) группа главным образом кровоснабжает капсулу предстательной железы (рис. 29);

внутренняя (уретральная) группа распространяется в толщу предстательной железы, кровоснабжая непосредственно простату и гиперплазированные ткани.

Рис. 29. Схема артериального кровоснабжения простаты: 1. простатическая артерия. 2. наружная (капсулярная) артерия. 3. внутренняя (уретральная) артерия.

Артерии проникают в орган вблизи везико-простатического соединения, при этом область входа артерий в железу чаще всего располагается от 1 до 5 часов условного циферблата на одной стороне и от 11 до 7 на другой. После входа в толщу железы, уретральная группа простатических сосудов, чаще всего пересекаемых в ходе ТУР, вначале распространяется в медиальном направлении, а затем поворачивает дистально, более или менее следуя по оси уретры. Подобное кровоснабжение простаты является типичным, хотя конечно же имеются различные вариации. Так Н. Hayek (1969) описал сосуды, проникающие в простату вентрально и происходящее из внутренней срамной артерии. Нередко несколько мелких сосудов определяются слева и справа в параколликулярной области и т.д. Имеются сосуды и на дне простатической полости, но они обычно небольшого диаметра.

Артериальное кровотечение может быть распознано по следующим характерным чертам (рис. П.46., Приложение):

эндоскопически видимый просвет кровеносного сосуда со струей крови;

мощная струя крови, определяемая в простатической полости;

быстрое окрашивание ирригационной жидкости в красный цвет с потерей прозрачности;

ритмическое чередование освещения и затемнения поля зрения и др.

Следует учесть, что при быстром окрашивании ирригационной жидкости в красный цвет и не найденном источнике артериального кровотечения последний может находиться на противоположной стороне уретры (“отраженное” кровотечение — рис. 30). С целью немедленного гемостаза большинство хирургов использует петлю резектоскопа, и лишь в конце операции, для окончательного гемостаза — коагуляционные электроды. Необходимо помнить, что применение коагуляционных электродов может вызвать коагуляционный некроз ткани, поэтому следует применять минимально эффективный уровень энергии для коагуляционного режима (60—80 Вт). Принято считать, что коагуляция специальными электродами является менее эффективной, чем тщательная точечная коагуляция петлей резектоскопа.

Рис.30. Схема артериального кровотечения. “Отраженное” кровотечение

Имеется еще одна важная причина для использования петли для коагуляции — нет необходимости в замене электрода во время операции.

Артерии 1,5 мм в диаметре и особенно 2,0 мм коагулируются лишь при достижении надежного контакта между электродом и стенкой кровеносного сосуда, при этом, для надежности, коагуляция производится по окружности сосуда. Определенные сложности могут возникнуть при вскрытии просвета артерий, струя крови из которых распространяется в направлении тубуса резектоскопа, нарушая эндоскопическую ориентировку. Для решения данной интраоперационной ситуации применяются следующие приемы:

ось инструмента отводится от зоны направления кровотока, для обнаружения источника кровотечения;

инструмент отводится от сосуда, подлежащего коагуляции, на максимально возможное расстояние, позволяющее осуществить коагуляцию выведенной петлей;

создается давление тубусом инструмента на окружающие кровеносный сосуд ткани, что может уменьшить интенсивность кровотечения и помочь найти его источник;

при кровотечении в дорсальной части простаты может применяться пальцевое поднятие предстательной железы через прямую кишку и др.

В ряде случаев кровеносный артериальный сосуд невидим за “островком” прикрывающей его гиперплазированной ткани — прикрытое кровотечение. В этой ситуации производятся несколько поверхностных срезов в области кровотечения. Обнаруживаемая артерия коагулируется (рис. 31).

Рис. 31. “Прикрытое” артериальное кровотечение (А) и способ его ликвидации (Б).

При несоблюдении правила немедленной остановки кровотечения во время резекции образуются сгустки крови. В конечной стадии операции ирригационная жидкость может быть интенсивно окрашенной кровью, хотя явные источники кровотечения не обнаруживаются. При этих условиях должно быть заподозрено продолжающееся артериальное кровотечение под сгустками крови, которые должны быть удалены петлёй резектоскопа или кюреткой. Даже тонкий сгусток крови может перекрывать кровоток, поэтому в ряде случаев следует даже произвести несколько поверхностных срезов в этой области и исследовать ее при минимальном давлении ирригационной жидкости.

Иногда при ТУР простаты возникает ситуация, когда всё поле зрения окрашивается в красный цвет и становится невидимым. Для устранения подобного положения следует прежде всего опорожнить мочевой пузырь, а затем расположить инструмент как можно ближе к источнику массивного кровотечения. Далее возможно применение“ориентировочной” (“слепой”) коагуляции в зоне кровотечения для частичного закрытия просвета кровоточащего артериального сосуда и улучшения эндоскопической видимости, после чего производится окончательная остановка кровотечения.

При пересечении артерий в зоне пузырно-простатического соединения, последние могут исчезать из поля зрения при наполненном мочевом пузыре и становиться недоступными для коагуляции. В этом случае также необходимо опорожнить мочевой пузырь и направить инструмент к кровоточащему сосуду. При пустом мочевом пузыре верхняя стенка простатической полости опускается вниз и пузырно-простатическое соединение попадает в поле зрения резектоскопа. Тщательное исследование с небольшим потоком ирригационной жидкости и опусканием головного конца операционного стола позволяет визуализировать и коагулировать кровоточащий сосуд. Тот же результат может быть достигнут и при надавливании на живот в проекции передней стенки мочевого пузыря хирургом или ассистентом.

При возникновении артериального кровотечения на границе со вскрытым венозным синусом следует наоборот увеличить поток ирригационной жидкости ровно настолько, чтобы предотвратить дальнейшее венозное кровотечение. При этом, на границе с венозным синусом нередко выявляются небольшие артерии, которые коагулируются обычным путем.

Одной из важных проблем при ТУР простаты является псевдогемостаз. Этот термин применим к следующему феномену: в поле зрения определяется пересеченный артериальный сосуд, струя крови из которого направлена в полость резецируемой простаты. При приближении тубуса резектоскопа к кровоточащему сосуду с целью его детального осмотра кровотечение внезапно прекращается, несмотря на правильное положение инструмента. Причиной этого является компрессия артерий небольшого диаметра на протяжении тубусом резектоскопа (рис. 32). В данной ситуации резектоскоп должен быть смещен таким образом, чтобы устранить эффект компрессии кровоточащего сосуда, после чего выводится петля, и без смещения самого инструмента осуществляется коагуляция. Успешность последней манипуляции должна быть проконтролирована выведением инструмента дистальнее кровоточащей области.

Рис.32. Псевдогемостаз (А) и способ его ликвидации (Б)

Б. Венозный гемостаз.

Венозный отток из гиперплазированной простаты осуществляется по подслизистым и глубоким венозным сплетениям. Подслизистые венозные сплетения, особенно при их расширении, легко распознаются при эндоскопическом осмотре области шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры.

Глубокая система представлена венозными синусами, которые обнаруживаются при высвобождении простатической капсулы и частично пересекаются в процессе резекции. Стенки этих сосудов необычайно тонкие и окружены неплотной соединительной тканью. Наиболее часто венозные синусы располагаются на 3—5 и 7—9 часах условного циферблата в проекции центра простатического отдела уретры. Венозное кровотечение остается неразличимым при ирригации под повышенным давлением, превышающим давление в венозной системе простаты (выше 15 мм води, ст.). Если при начале опорожнения мочевого пузыря оттекает бледно-розовая ирригационная жидкость, которая затем приобретает насыщенный цвет, должно быть заподозрено кровотечение из венозного синуса.

Исследование кровоточащего участка начинают при полностью опорожненном мочевом пузыре. Явное кровотечение из венозного синуса становится видимым при минимальном ирригационном давлении и неполном заполнении мочевого пузыря. Однако, даже при этом не будет такого фонтанирующего кровотечения, как при вскрытом просвете артериального сосуда — кровотечение скорее напоминает медленное образование сгустка.

Коагуляция венозных синусов достигается в очень редких случаях, что обусловлено тонкой стенкой сосуда и другим её строением. Часто попытки коагуляции приводят лишь к увеличению просвета вскрытого венозного синуса. Существует методика, при которой производится срез ткани вблизи синуса, и она помещается внутрь его просвета. Однако, подобная манипуляция не всегда технически выполнима. Единственным надежным способом остановки кровотечения из венозного синуса является прекращение операции и установка по уретре катетера Foley с баллоном большого диаметра в натянутом положении.

После эвакуации из полости мочевого пузыря всех фрагментов ткани должна быть произведена окончательная оценка операционного поля. Опорожнение мочевого пузыря может само по себе провоцировать повторное кровотечение из сосудов небольшого диаметра.

Качество гемостаза оценивается по цвету промывной жидкости. Если она слабо-розовой окраски, то произведен надлежащий гемостаз. Абсолютным правилом является коагуляция каждого артериального сосуда. Надо помнить, что натяжение баллона катетера не остановит артериального кровотечения.

Основные правила гемостаза:

  1. Операционное поле должно осматриваться при минимальном ирригационном давлении.
  2. Сгустки, перекрывающие поле зрения, должны быть эвакуированы.
  3. Для достижения оптимальной видимости необходимо тщательно обработать зону резекции путем поверхностных, сглаживающих срезов.
  4. Коагуляция венозных сосудов должна предприниматься после коагуляции всех артериальных стволов. При этом коагулироваться должны преимущественно крупные венозные сосуды для уменьшения площади некроза.
  5. В конце вмешательства целесообразно проведение окончательного осмотра дистальных и проксимальных границ операционного поля при минимальном ирригационном давлении (15— 20 мм води, ст.), чтобы не остались просмотренными никакие сосуды.
  6. При пересечении венозных синусов необходимо произвести более тщательный осмотр оставшихся артериальных кровоточащих сосудов, т.к. качество артериального гемостаза уже не может быть оценено по цвету промывной жидкости.
  7. Никогда не следует рассчитывать на спонтанный или фармакологический гемостаз.