7.3. Удаление внутрипузырных долей ДГП

Мы специально выносим технику удаления внутрипузырных долей ДГП в отдельный раздел, так как подобный рост встречается и при малых и при больших размерах ДГП, а техника имеет свои отличительные особенности.

Внутрипузырный тип роста ДГП может представлять сложности даже для опытного хирурга, поскольку полное удаление всей внутрипузырной части железы нередко сочетается с определенными техническими трудностями. “Внутренний сфинктер” мочевого пузыря может видоизменить гиперплазированную простату в форму песочных часов, увеличивая таким образом опасность перфорации пузырно-простатического соединения. Хирург должен быть готовым к техническим трудностям любого рода и прежде всего, на основании тщательного предоперационного (рентгенологического, ультразвукового) и интраоперационного эндоскопического исследования, должен диагносцировать данный тип роста ДГП.

Первоначальной уретроцистоскопией определяют, в каком месте мочевого пузыря локализуется меньшая часть внутрипузырной гиперплазированной простаты, т.е. где имеется подобие дорожки. Это может быть вентральное соединение боковых долей или зона между боковой и средней долями простаты. Подобные зоны являются наиболее удобной отправной точкой для начала резекции. Здесь может быть применена техника формирования борозды или послойное плоскостное удаление ткани путем выполнения серии срезов по направлению к “внутреннему сфинктеру” мочевого пузыря, расположенному дистально от тканей (рис. 38П.12.—П.15., Приложение). Для удаления внутрипузырно расположенных долей ДГП, во избежании травмы “внутреннего сфинктера”, чаще всего применяют срезы с предопределенной конечной точкой резекции и заведением петли резектоскопа за верхушку доли, что должно осуществляться на опорожненном мочевом пузыре.

Рис. 38. Схема резекции внутрипузырной средней доли ДГП с первоначальным формированием борозд между средней и боковыми долями (срезы 1,2,3 и 4,5,6) и последующим послойным удалением основной массы ткани (срезы 7,8,9)

Следует избегать срезов направленных чрезмерно по касательной, так как при этом возможно образование тонкого “языка” ткани, который смещается от петли резектоскопа и представляет трудности для дальнейшей резекции. Удаление внутрипузырных тканей нередко требует значительного опускания или поднятия объектива инструмента для того, чтобы захватить ткань (рис. 39). Одной из частых ошибок является отделение внутрипузырной доли от “внутреннего сфинктера” мочевого пузыря в её основании, т.к. в дальнейшем нелегко эвакуировать из мочевого пузыря крупный фрагмент плотной ткани. Резекцию внутрипузырных долей облегчает:

начало её на почти пустом мочевом пузыре,

приведение тела больного в положение с опущенным головным концом,

давление рукой на переднюю брюшную стенку (при вентральном расположении участка флотирующей ткани).

Рис. 39. Схема резекции внутрипузырной средней доли ДГП. А — Послойное плоскостное удаление ткани (цифрами обозначен порядок срезов). В — Петля резектоскопа заведена за гиперплазированную ткань, объектив инструмента опущен во избежании травмы мочевого пузыря и устьев мочеточников.

В некоторых случаях полезным бывает опорожнение мочевого пузыря под контролем зрения (через центральный кран или при применении резектоскопа типа Iglesias) и затем осмотр области при минимальном ирригационном давлении, при этом оставшиеся внутрипузырные части гиперплазированной ткани будут свешиваться в просвет простатического отдела уретры и могут быть легко захвачены петлей резектоскопа.

Довольно часто в клинической практике встречается изолированное увеличение т.н. “средней” доли ДГП, располагающейся преимущественно внутрипузырно. Для резекции такой доли может быть применен принцип формирования борозды. В области соединения средней и боковой долей (на 5 и 7 часах) обычно присутствует небольшое количество ткани, так что несколько продольных срезов в этой области, направленных к капсуле, быстро обнажают волокна “внутреннего сфинктера” мочевого пузыря (рис. П.12.—П.15., Приложение). Аналогичные срезы на противоположной стороне являются не только важным анатомическим ориентиром, но и позволяют частично лишить ткань средней доли кровоснабжения. После коагуляции значимых кровеносных сосудов производится послойная резекция средней доли.

Устья мочеточников, во избежании их повреждения, должны находится в поле зрения резектоскопа, особенно в начале резекции увеличенной средней доли. В связи с этим, необходимо избегать чрезмерно поверхностных срезов, поскольку резецируемая по касательной средняя доля может опуститься к задней стенке мочевого пузыря и закрыть устья мочеточников.