7.4. Окончательный осмотр операционного поля

А. Осмотр мочевого пузыря. Поскольку область резекции является продолжением мочевого пузыря и отделена от него лишь “внутренним сфинктером”, мочевой пузырь должен в обязательном порядке быть осмотрен при завершении резекции.

Определение возможных повреждений. Потенциальным осложнением при ТУР простаты, особенно на этапах освоения метода, является травма мочевого пузыря, чаще в зоне треугольника Льето. Данное осложнение может возникать при недостаточной эндоскопической видимости во время операции или при отсутствии ясной ориентировки. Повреждения легко распознаются по отсутствию слизистой и появлению мышечных волокон мочевого пузыря в поле зрения. Треугольник Льето и устья мочеточников могут чаще травмироваться при наличии значительной “средней” доли, распространяющейся в полость мочевого пузыря (рис. П.45., Приложение).

Выявление оставшихся фрагментов резецированной ткани и сгустков крови. Это исследование имеет принципиальное значение для послеоперационного периода, поскольку оставленные фрагменты резецированной ткани могут блокировать уретральный катетер. Сгустки крови могут оказать то же воздействие и поэтому должны быть удалены.

В большинстве случаев окончательный осмотр является обычной мерой безопасности, т.к. при надлежащей технике резекции фрагменты срезаемой ткани и сгустки крови удаляются во время операции. При наличии истинных и ложных дивертикулов мочевого пузыря необходимо их также тщательно осмотреть, так как оставленные в них фрагменты ткани могут явиться основой для поддержания мочевой инфекции и служить ядром для камнеобразования. Основание мочевого пузыря и его заднюю стенку лучше осматривать при минимальном ирригационном давлении — в противном случае фрагменты ткани легко смываются струей ирригационной жидкости из поля зрения.

Нередко при резекции крупных внутрипузырных долей ДГП отделяются чрезмерно крупные фрагменты ткани, которые свободно не проходят по просвету тубуса резектоскопа. Данная ситуация диагносцируется эндоскопически, а также по внезапному прерыванию потока жидкости, эвакуируемой по тубусу резектоскопа.

Прежде всего, мочевой пузырь должен быть опорожнен от промывной жидкости, что достигается направлением дистальной части тубуса к передней стенке мочевого пузыря. Для удаления крупных свободных фрагментов из мочевого пузыря могут быть применены три способа:

  1. Удаление литотриптором или щипцами для удаления инородных тел. Достаточно крупные фрагменты ткани могут быть удалены по уретре без применения силы и без повреждения слизистой оболочки уретры. Они легко видоизменяют свою форму и адаптируются к просвету уретры. Подобные инструменты соединяются с тубусом резектоскопа через специальные адаптеры.
  2. Измельчение фрагмента ткани в пределах полости резецированной предстательной железы или в полости мочевого пузыря. Фрагмент ткани захватывается между апертурой тубуса резектоскопа и петлей. Ирригационный поток уменьшается до минимума. Фрагмент прижимается тубусом резектоскопа ко дну простатической полости или к задней стенке мочевого пузыря, выводится петля и резецируется небольшой фрагмент ткани. Для полного удаления обычно бывает необходимо выполнение 2—5 коротких срезов.
  3. При не слишком больших размерах свободного фрагмента ткани он может быть удален при плотном захватывании его между апертурой тубуса и петлей резектоскопа и удалении всего инструмента. Эта манипуляция является довольно рискованной, поскольку такой фрагмент ткани может сместиться и остаться в уретре. Для более плотного захватывания ткани целесообразно сменить петлю на металлическую кюретку, которая, обладая жесткими свойствами, надежно фиксирует подобный свободный фрагмент ткани.

Б. Осмотр полости простатического отдела уретры. В принципе, данная манипуляция является частью техники резекции в апикальной зоне ДГП, но будет разумным ее повторить перед удалением инструмента (рис. П.22.—П.24., П.35—П.36., Приложение).

Осмотр стенки простатической полости. Инструмент слегка подается вперед, за семенной бугорок, по направлению к полости мочевого пузыря. При хороших условиях все поле резекции может быть осмотрено по радиальным секциям. При ДГП небольших размеров (протяженность простатического отдела уретры 2—3 см.) вся зона резекции может быть осмотрена из одного поля зрения при достаточной глубине фокуса и увеличении телескопа (Hopkins II). Для определения источников кровотечения целесообразно применять минимальную ирригацию. Чем ближе приближается телескоп к ткани, тем лучше и точнее видимость мелких деталей. Нередко при окончательном осмотре выявляются небольшие островки гиперплазированной ткани, выступающие в просвет полости резекции, которые могут быть резецированы. Подобный осмотр применяется для определения возможного повреждения капсулы и вскрытых венозных синусов и осуществления окончательного гемостаза.

Осмотр параколликулярной области. При выведении инструмента в зону мембранозного отдела уретры резекционное ложе приобретает свою окончательную конфигурацию (картина “рыбьего зева”), происходит сокращение капсулы предстательной железы и можно определить неудаленную гиперплазированную ткань, распространяющуюся в просвет простатического отдела уретры. Denis (1959 г.) дал хорошее описание подобной ситуации, именуя боковые доли, резецированные у основания и спускающиеся в дорсальном направлении, “долями-фантомами”, которые становятся видимыми при выведении тубуса инструмента дистальнее семенного бугорка. Они обычно свешиваются сверху вниз в просвет простатического отдела уретры и могут оставаться незамеченными ранее при резекции, особенно при использовании тубуса резектоскопа с коротким клювом. При обнаружении “долей-фантомов” их необходимо резецировать, не повреждая волокон “наружного сфинктера” мочевого пузыря (рис. 44 Б).

Рис.44. Основные причины дли гельно непроходящей дизурии и так называемого “ложного” рецидива ДГП. А — Недостаточно удаленная ткань боковой доли ДГП с образованием “языка”, свешивающегося в просвет задней уретры. Б — Неудаленная ткань вентральной части ДГП — “доли фантомы”.