1. Введение

Доброкачественная гиперплазия (“аденома”) простаты (ДГП) — одно из самых распространенных урологических заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста. По данным эпидемиологических исследований симптоматическая ДГП наблюдается у 40 % мужчин в возрасте от 50 до 60 лет, у 50 % — после 60 лет, и у 90 % — после 80 лет.

Причины развития ДГП окончательно не установлены. Важное значение в патогенезе заболевания придается изменению метаболизма андрогенов и накоплению дигидротестостерона в клетках простаты, увеличению количества цитоплазматических рецепторов, повышающих функциональную активность простатической клетки, а также соотношению андрогенов и эстрогенов в организме к другим факторам.

ДГП характеризуется увеличением количества клеток переходной зоны и периуретрального отдела предстательной железы (т.н. стромальной части простаты — рис. 1), что приводит к механическим и функциональным расстройствам мочеиспускания, вплоть до полного его прекращения. Пациенты с начальными стадиями ДГП предъявляют жалобы на затруднение и задержку мочеиспускания, вялую струю мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, примесь крови в моче, учащение ночного мочеиспускания, а также императивные позывы к мочеиспусканию и неудержание мочи. В более поздних стадиях присоединяются симптомы парадоксальной задержки мочеиспускания (ishuria paradoxa) и хронической обструктивной уропатии с азотемической интоксикацией.

Рис.1. Схема строения предстательной железы

В настоящее время основным методом лечения ДГП остается оперативный, среди многочисленных способов которого наиболее эффективным и популярным является трансуретральная резекция (ТУР) простаты. Так, по материалам Американской урологической ассоциации (AUA) за 1992—1996 гг. из всех хирургических и инвазивных вмешательств по поводу ДГП, ТУР выполнялась у 69,2—93,3 % больных.

Успешно развивающиеся новые методы лечения ДГП, такие как современная лекарственная терапия, гипертермия, различные варианты термотерапии, криотерапия, лазерная и ультразвуковая аблация, использование простатических стентов, баллонная дилатация простаты и др. находятся в стадии изучения и, несмотря на ряд преимуществ (меньшая инвазивность, отсутствие кровотечения, простая техника и др.), имеют свои недостатки, ограниченные показания и уступают по эффективности и радикальности лечения трансуретральной электрохирургии простаты. Таким образом, ТУР простаты в настоящее время общепризнанно является “золотым стандартом” в лечении ДГП.

ТУР — это разновидность эндоскопической электрохирургической операции, при которой удаление тканей (резекция) и коагуляция сосудов осуществляется электрическим током высокой частоты при помощи специального эндоскопического инструмента — резектоскопа, проведенного по просвету уретры.

История трансуретральной электрохирургии насчитывает немногим более 100 лет. Прообраз современного резектоскопа был создан М. Stern и J. McCarthy в 1926—1930 гг., и с этого времени ТУР стала широко применяться в лечении заболеваний уретры, простаты и мочевого пузыря. Большой вклад в развитие трансуретральной: электрохирургии внесли ученые и врачи Н.А. Лопаткин, В.Я. Симонов, A.M. Няньковский, Л.И. Дунаевский, Н. Young, J. Blandy, R. Barnes, R. Nesbit, H. Hopkins, H. Reuter, J. Iglesias, W. Mauermayer, R. Hartung, E. Matoushek и др.

В Научно-исследовательском институте урологии МЗ России (директор — академик РАМН Н.А.Лопаткин) с 1982 г. выполнено более 14000 трансуретральных эндоскопических вмешательств по поводу различных заболеваний нижних и верхних мочевых путей, в том числе и ДГП. Опыт подтверждает ряд несомненных преимуществ ТУР перед традиционной открытой простатэктомией (а декомэктомией): снижение травматичности вмешательства и количества осложнений, сокращение сроков пребывания больного в стационаре и реабилитационного периода, возможность восстановления мочеиспускания у больных с выраженными интеркуррентными заболеваниями, возможность повторения вмешательств без повышения риска для больного, снижение ин-валидизации больных, косметический эффект и др.

Следует, однако, подчеркнуть, что ТУР простаты — это одна из самых сложных и ювелирных операций во всем спектре трансуретральной эндохирургии, требующая хороших знаний “прикладной” эндоскопической анатомии и навыков выполнения инструментальных эндоскопических манипуляций. Пассивным наблюдением научиться трансуретральной эндохирургии невозможно — ученик должен иметь в руках резектоскоп, а обучающий — специальное приспособление для наблюдения за операцией (оптический “шпион” или видеокамеру с видеомонитором). Не вызывает сомнений, «что к самостоятельному выполнению подобных операций можно приступать только после прохождения специального курса обучения, при этом, среди специалистов принято считать, что научиться правильно делать ТУР простаты можно только после самостоятельного выполнения 100—200 подобных вмешательств.

В данном руководстве основное внимание уделяется практическим аспектам эндоскопической электрохирургии ДГП, и лишь кратко рассматриваются вопросы, связанные с возможностями трансуретрального лечения сопутствующих заболеваний — стриктур уретры, камней мочевого пузыря и др.