Лапароскопическая донорская нефрэктомия

С каждым годом в мире отмечается неуклонный рост числа пациентов, страдающих терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Данная группа больных нуждается в проведении заместительной почечной терапии (ЗПТ). За период с 1990 по 2006 г. число пациентов, получающих ЗПТ, возросло в 4,7 раза, превысив 2 млн человек к концу 2006 г.

В настоящее время в мире существует несколько методов ЗПТ: перитонеальный диализ, программный гемодиализ и пересадка почки. Из вышеперечисленных методов наиболее оптимальным способом лечения пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН) является пересадка почки. При этом 5-летняя выживаемость пациентов с трансплантированной почкой составляет около 85% в отличие от больных, получающих гемодиализ, 5-летняя выживаемость которых не превышает 40%. Трансплантация почки позволила больным избавиться от необходимости постоянного проведения гемодиализа, избежать осложнений, связанных с ним, вести полноценный образ жизни. Это привело к значительному улучшению качества жизни и выживаемости больных, страдающих терминальной стадией ХПН.

Изучение проблемы пересадки органов и тканей, в частности почки, по существу началось в XX столетии. В 1902 г. были проведены первые эксперименты по трансплантации почки, разработан сосудистый шов. Впервые в клинике пересадка аллогенной почки была выполнена отечественным ученым Ю.Ю. Вороным в 1934 г. В 1946 г. Hufnagel, Hume, Landsteiner произвели трансплантацию трупной почки женщине, умирающей от острой почечной недостаточности в больнице Peter Bent Brigham.

Первая трансплантация почки от живого родственного донора выполнена в 1953 г. L. Michon от матери к ребенку, у которого единственная почка была удалена вследствие травмы. Трансплантат в течение нескольких недель имел хорошую функцию, но затем произошло его отторжение.

Первая пересадка почки между идентичными близнецами была произведена J. Murray 23 декабря 1954 г. в больнице Peter Bent Brigham, почка хорошо функционировала многие годы без иммуносупрессии, в отличие от 13 предыдущих гомотрансплантаций, при которых сосуды почки анастомозировались с бедренными сосудами. Эта почка была избирательно помещена в таз, а мочеточник имплантирован непосредственно в мочевой пузырь.

В нашей стране первая успешная трансплантация почки была выполнена Б.В. Петровским в 1965 г. При этом пересадка была выполнена от живого донора. Важный вклад в развитие пересадки почки от живого родственного донора (ЖРД) внесли отечественные хирурги-трансплантологи: В.И. Шумаков, Г.М. Соловьев, О.С. Белорусов, В.А. Горяйнов. На первых этапах развития аллотрансплантации преобладала пересадка почки от живого донора. Проведение этой операции требует особых организационных мероприятий ввиду того, что допустимые сроки ишемии почки весьма коротки. Два этапа операции –  взятие трансплантата у донора и подготовка сосудов у реципиента, а также пересадка почки – должны идти одновременно и параллельно выполняться двумя бригадами хирургов.

К 1967г. Увеличилось число трансплантаций трупных почек. Данная операция характеризуется рядом специфических условий, которые присущи только этому виду трансплантации и отличают его от пересадки почек, взятых от живых доноров. Различия заключаются в методах отбора доноров, способах определения пригодности почки для трансплантации. Имеются также некоторые отличия в технике операции, характере восстановления функции трупной почки, ведении послеоперационного периода.

В период с 1967 до середины 1990-х гг. в нашей стране преобладала трансплантация- трупных почек, а пересадка почки от ЖРД проводилась в небольших объемах в единичных центрах. С середины 1990-х гг. отмечается стойкая тенденция к росту трансплантаций почки от ЖРД, что было вызвано рядом причин:

  • во-первых, прогрессирующий дефицит донорских органов. Так, в США в 2005 г. в пересадке почки нуждались 62 800 пациентов, однако в предыдущем 2004 г. было выполнено всего 16 000 трансплантаций. Следовательно, с учетом постоянного роста числа пациентов, нуждающихся в трансплантации, время ожидания почечного трансплантата увеличилось до 10 лет и более, а число больных, ожидающих пересадку, например в США в 2010 г. уже насчитывало более 100 тыс. При этом смертность больных, страдающих терминальной стадией ХПН, находящихся в листах ожидания пересадки почки, составляет в среднем 7% в год, и многие пациенты умирают, так и не дождавшись спасительной операции. При пересадке почки от ЖРД значительно снижается период ожидания трансплантации, уменьшается время нахождения пациента на программном гемодиализе, увеличивается прогнозируемая продолжительность жизни больного и улучшаются отдаленные результаты трансплантации. При этом становится возможным выполнение пересадки почки как первого этапа ЗПТ при условии быстрого подбора ЖРД.
  • во-вторых, при сравнении результатов трансплантации почки отмечено, что пересадка от живого донора обеспечивает значительные преимущества по сравнению с трупной почкой. Несмотря на появление и применение современных препаратов, моно- и поликлональных иммунодепрессантов, выживаемость трансплантатов, полученных от ЖРД, по сравнению с трупными почками в течение одного года выше на 12% у группы с пересаженной почкой от ЖРД. Отдаленные результаты также свидетельствуют в пользу трансплантации от живого донора. Так, средний период функционирования трупного трансплантата по отношению к почкам, полученным от ЖРД, составляет 8–14 и 17–30 лет соответственно.
  • в-третьих, были препятствия, связанные с развитием прижизненного донорства, из-за особенностей непосредственно метода забора почки у живого донора. Ранее у донора применялась открытая нефрэктомия. Взятие почечного трансплантата в основном выполняли из косого внебрюшинного поясничного доступа, который проходит на 2 см ниже XII ребра и начинается у наружного края крестцово-остистой мышцы. Кпереди разрез продолжали до наружного края прямой мышцы живота и далее вниз и кпереди к лобковому бугорку, т.е. выше и параллельно паховой складке. При донорской нефрэктомии по сравнению с традиционной целесообразен более широкий оперативный доступ из-за необходимости хорошей визуализации операционного поля при выделении почки, сосудов и мочеточника, обусловленной минимизацией интраоперационного повреждения органа. Недостатками применения открытой нефрэктомии у живого донора были длительный период восстановления, интенсивные боли в послеоперационном периоде в результате широкого травматичного оперативного доступа. Большой послеоперационный рубец в ряде случаев являлся дополнительным фактором для отказа от донорства и многие потенциальные доноры именно из-за этого не решались на проведение операции. Появление лапароскопической нефрэктомии (ЛН) у живого донора ликвидировало основные препятствия, «отпугивающие» потенциальных доноров и привело к увеличению пожертвований почки.

История близкородственной лапароскопической донорской нефрэктомии (ЛДН) прошла несколько этапов развития в области медицины, в иммунологических и оперативных аспектах.

Условия, диктуемые необходимым качеством и составом почечного трансплантата, в сочетании со стремлением к минимальной инвазивности операции для донора, привели к созданию уникальной методики ЛДН, отличающейся по своей технике от подобных малоинвазивных операций, выполняемых на почках при других урологических заболеваниях. Для успешного выполнения второго этапа операции (пересадка донорской почки реципиенту) и получения полноценной функции трансплантата в отдаленном периоде наблюдения необходимо соблюдение ряда требований на этапе ЛДН.

При оптимальном размещении трансплантируемой почки в подвздошной ямке реципиента учитывается архитектоника сосудов почечной ножки трансплантата и сосудов малого таза реципиента. Чрезмерно короткие сосуды могут создавать трудности для хирурга на этапе трансплантации почки реципиенту. При формировании сосудистых анастомозов необходимо исключить их натяжение, перегибы, сдавливание извне окружающими тканями и органами, конфликт между артериями, венами и мочеточником. С целью предупреждения тромбоза почечного трансплантата на этапе выполнения ЛДН должны быть получены почечные сосуды максимально возможной длины.

Вышеперечисленные критерии позволяют считать более предпочтительным выполнение забора почки у донора с левой стороны. При этом относительно нивелируются технические трудности, которые могут возникнуть при выделении короткой правой почечной вены и необходимости ее отсечения «по край» нижней полой вены, что происходит при донорском заборе справа. При нефрэктомии слева достигается достаточная длина как почечной артерии, так и вены. В ряде случаев (множественные почечные артерии слева, отходящие от аорты, и т.д.) при отсутствии противопоказаний возможно выполнение ЛДН справа. Однако данную операцию следует выполнять с особой тщательностью.

При ЛДН необходимо избегать повреждения почечной ткани. Паранефральная клетчатка служит защитным футляром, препятствующим травме паренхимы как во время операции, так и при извлечении почки из брюшной полости. Выделение донорской почки, как правило, выполняется в комплексе с паранефральной клетчаткой с целью минимизации вероятности повреждения структур трансплантата. С целью снижения степени механического и термического повреждения стенки мочеточника выделение его проводится вместе с парауретеральной клетчаткой и ипсилатеральной гонадной веной до уровня пересечения с подвздошными сосудами. Полученная длина мочеточника достаточна для формирования уретеровезикального анастомоза при трансплантации почки реципиенту.

Большое значение имеет параметр времени тепловой ишемии почки. От этого частично зависят показатели ближайшей и отдаленной функции трансплантата. Временем тепловой ишемии следует считать промежуток отмомента пережатия почечной артерии до начала гипотермической перфузии, и она не должна превышать нескольких минут.

Ограниченность хирурга во времени при выполнении данного операционного приема диктует целесообразность тщательной координации всех этапов работы с трансплантатом. Это достигается за счет предварительной подготовки. Почка максимально выделяется и остается фиксированной только на почечной артерии, вене и мочеточнике. Формируется доступ руки хирурга в брюшную полость (при условии, что операция первоначально проводилась без ручной ассистенции). Далее почечные сосуды клипируются (или перевязываются), пересекаются и почка извлекается из брюшной полости и передается второй бригаде хирургов для проведения гипотермической перфузии трансплантата.

При выполнении ЛН донор располагается на операционном столе на боку, противоположном стороне забора почки. Увеличение угла между ХII ребром и гребнем подвздошной кости достигается изломом операционного стола.

В зависимости от выбранной техники осуществляется доступ в брюшную полость. При ручной ассистенции проводится первичная установка ручного порта (при заборе слева – минилапаротомия по срединной линии выше пупка, при заборе справа – доступом по Волковичу–Дьяконову). Затем под визуальным и мануальным (с помощью введенной руки) контролем вводится первый оптический 10 мм троакар, создается карбоксиперитонеум. При чистой лапароскопической операции введение первого троакара осуществляется по стандартной методике.

Карбоксиперитонеум поддерживается на уровне 12–14 мм рт.ст. в течение всей операции. Ряд исследований показывает, что снижение постоянного давления в брюшной полости до 7–8 мм рт.ст. увеличивает количество отделяемой мочи у донора во время операции, значительно уменьшает боли в послеоперационном периоде, облегчает проведение анестезии, хотя по данным биохимических показателей, например уровня креатинина крови, достоверных отличий не получено. Таким образом, снижение давления углекислого газа возможно осуществлять без ущерба для визуализации и уменьшения объема рабочей абдоминальной полости.

Далее проводится установка основных рабочих троакаров (при ручном ассистировании – один 10 мм, при классической лапароскопической операции – один 5 мм, один 10 мм), используя принцип триангулярности. При донорском заборе справа может оказаться полезным введение дополнительного 5 мм троакара для ретракции печени. Для ассистента, в ряде случаев, целесообразно введение дополнительного 5 мм троакара по задней подмышечной линии для аспирации жидкости и тракции тканей. По окончании операции на место этого порта возможна установка страхового дренажа в брюшную полость.

После введения троакаров вначале выполняется мобилизация ободочной кишки (восходящего отдела при операции справа, нисходящего – слева), которая отводится медиально, обнажая передний листок фасции Герота и открывая доступ в забрюшинное пространство. При донорском заборе справа с целью визуализации почечных сосудов обычно проводится мобилизация двенадцатиперстной кишки.

Следующим этапом выполняется выделение мочеточника в комплексе с гонадной веной и парауретеральной клетчаткой на уровне подвздошных сосудов. Мочеточник в комплексе с веной выделяется проксимально в направлении ворот почки, мобилизуется нижний сегмент почки.

На этом этапе полезно, по возможности, отложить мобилизацию верхнего сегмента почки, особенно по латеральному краю, т.к. данные ткани фиксируют почку к стенке живота и облегчают выделение сосудов.

На этапе выделении почечной вены целесообразно клипирование и пересечение гонадной и надпочечниковой вен, отходящих от ее ствола (при нефрэктомии слева). Поясничные вены, которые часто отходят от задней поверхности почечной вены, тоже клипируются и пересекаются. Это действие облегчает окончательную мобилизацию почечных сосудов. Почечная артерия выделяется до соустья с аортой.

Почечные сосуды максимально мобилизуются и освобождаются от окружающих их тканей. При этом удобен маневр, когда ассистент, используя дополнительный инструмент, проведенный через 5 мм порт, расположенный по задней подмышечной линии, осуществляет тракцию нижнего сегмента почки кверху, тем самым позволяя лучше визуализировать область почечной ножки и облегчить выделение сосудов. Помимо этого освобождаются руки оперирующего хирурга.

ЛН у живого донора предполагает сохранение надпочечника. После мобилизации сосудов проводится окончательное выделение почки. Она остается фиксирован- ной только на почечной  артерии,  вене и мочеточнике. На этом этапе с целью минимизации времени тепловой ишемии в брюшную полость вводится рука хирурга (при условии, что операция первоначально не проводилась с ручной ассистенцией). При извлечении почки трансвагинальным методом формируется соответствующий доступ, используется пластиковый контейнер для трансплантата. Мочеточник, а затем почечные сосуды клипируются и пересекаются, почка извлекается из тела донора и передается для проведения гипотермической перфузии второй бригаде хирургов.

При анализе мировой медицинской литературы получены данные, свидетельствующие о ряде преимуществ ЛН перед открытой нефркэтомией при заборе почки от ЖРД.

По результатам одного исследования, среднее время операции при ЛДН составляет 204 минуты, при открытой донорской нефрэктомии (ОДН) – 160 минут, однако среднее время послеоперационного пребывания в стационаре при ЛДН меньше, чем при ОДН: 3 и 7 дней соответственно (Y. Lotan и соавт., 2003).

Другой анализ ЛДН и ОДН, выполненных 104 донорам, дает следующие результаты. Время операции при ЛДН и ОДН составило 190 и 180 минут соответственно, средняя продолжительность госпитализации – 6,8 дня при ЛДН и 8,9 дня при ОДН (S. Lee и соавт., 2004). Длительность временной нетрудоспособности при ЛДН составляет 26,8 и 52,2 дня при ОДН, а среднее время возвращения к полноценной активной жизни 28 и 150 дней соответственно (S. Nakada и соавт., 2001).

Послеоперационный период при ЛДН характеризуется гораздо меньшими послеоперационными болями, лучшим косметическим эффектом, меньшим сроком госпитализации и более быстрым возвращением донора к труду, чем при ОДН (E.H. Chin, D. Hazzan, D.M. Herron, 2007).

В большинстве хирургических центров, особенно выполняющих сложные лапароскопические вмешательства, ЛН является стандартным методом забора почки у живого донора (S.C. Jacobs и соавт., 2004).

 

Заключение

В настоящее время ЛН у живого донора является оптимальным способом забора почечного трансплантата. Появление и совершенствование данной операции связано с необходимостью разработки минимально инвазивной и максимально безопасной для донора методики забора почки под влиянием строгих требований, предъявляемых к морфологическому и функциональному качеству получаемого почечного трансплантата. Выполнение ЛН у живого донора характеризуется следующими индивидуальными особенностями:

  • минимальное время тепловой ишемии;
  • выделение мочеточника в комплексе с гонадной веной и парауретеральной клетчаткой до уровня подвздошных сосудов;
  • максимальная обработка почечных сосудов (для получения длины, необходимой для последующей пересадки почки и облегчения выполнения сосудистого шва), вплоть до их пересечения с крупными сосудистыми магистралями (аорта, нижняя полая вена);
  • полное сохранение паранефральной клетчатки (как гарантия предупреждения повреждения паренхимы почки) и др.

Все эти особенности ЛДН делают ее более щадящей по отношению к тканям, но вместе с тем требуют большей ответственности и опыта со стороны хирурга, чем при открытой нефрэктомии, традиционно выполняемой при других урологических заболеваниях.