О достижениях и проблемах современной эндоурологии, а также об основных тенденциях ее развития корреспонденту газеты рассказал заведующий кафедрой урологии и андрологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, профессор кафедры эндоскопической урологии РМАПО,
Заслуженный врач РФ, заведующим отделением урологии ГКБ № 57, президент Российского общества по эндоурологии и новым технологиям, доктор медицинских наук А.Г. МАРТОВ.
–Алексей Георгиевич, что мы называем эндоскопической урологией?
–Так называют манипуляции, выполняемые без разреза тканей на сосудах и органах мочеполовой системы и в забрюшинном пространстве под рентгенотелевизионным, ультразвуковым, эндоскопическим контролем. За последние несколько десятков лет в результате внедрения наукоемких технологий во все отрасли медицины значительно изменились подходы к диагностике и лечению большинства заболеваний. Урология как клиническая дисциплина представляет собой один из ярких примеров, когда благодаря внедрению эндоскопических технологий, начиная с 80-х гг. прошлого века произошло не просто усовершенствование лечебной тактики, а подлинные революционные ее изменения. Это повлекло за собой разработку принципиально новой лечебнодиагностической тактики в отношении подавляющего большинства урологических заболеваний.
–Назовите, пожалуйста, основные направления эндоурологии.
–Единой и общепринятой классификации эндоурологических вмешательств не существует. Подобные операции проводятся в связи с заболеваниями почек, верхних или нижних мочевыводящих путей, а также забрюшинного пространства. Эндоурологию можно также представить как операции, проводимые внутрипросветно через естественные отверстия человеческого тела, либо через кожные проколы. Возможна и такая классификация: «классическая» эндоурология включает все рентгено-эндоскопические вну
трипросветные вмешательства, лапарои ретроперитонеоскопические операции; дистанционная ударно-волновая литотрипсия, робототехника, брахитерапия, термальное, лазерное, криохирургическое лечение.
–Какие преимущества дают эндоурологические методы?
–По сравнению с открытыми операциями малоинвазивные интервенционные и эндоскопические методы обладают целым рядом весомых преимуществ. Во-первых, это минимальная травматичность. Во-вторых, речь идет о высоком разрешении и многократном увеличении изображения области операции, что позволяет выполнять все ее этапы максимально точно и четко, значительно снизив частоту осложнений. Это достигается, в частности с помощью видеоэндоскопов новых поколений. Они передают на монитор изображения в цифровом виде и дают возможность использовать телевидение высокого разрешения и новые технологии обработки видеосигнала. В итоге хирург видит операционное поле, хотя и не собственным взглядом, а на мониторе, но он получает картину такого качества, которое не способен обеспечить человеческий глаз. А если говорить о роботизированных операциях, то здесь робот обеспечивает выполнение по команде хирурга точнейших и «бестреморных» движений различных инструментов для малоинвазивных вмешательств, которые не может совершить человеческая рука. В-третьих, пациенты, оперированные с использованием таких методов, отмечают хорошую переносимость вмешательств, меньшую выраженность болей после операции, лучшее качество жизни. Они быстрее выписываются из стационара, раньше возвращаются к привычной жизни. Наконец, использование современных биполярных, лазерных и других инновационных технологий в эндоскопической урологии сводит к минимуму кровопотерю в ходе их применения, сокращает рубцевание тканей.
–Но в каких-то ситуациях эндоскопические методы все же нельзя применять?
–В современной урологии открытая хирургия в значительной степени отошла на второй план. В развитых странах уже более 90% вмешательств на органах мочеполовой системы выполняются эндоскопически. Но в российской медицине мы еще отстаем от этого показателя. Думается, причиной того, что во многих отечественных стационарах еще широко применяется «старая добрая хирургия», значительно чаще,
чем равнодушие урологов к новым технологиям, становится отсутствие необходимого оборудования.
Однако в определенных ситуациях выполнение открытых операций представляется наиболее целесообразным. Это обычно касается сложных случаев. Например, опухоли большого размера, повторные операции, выраженные воспалительные изменения в тканях. К тому же почти все вмешательства на наружных половых органах и мочеиспускательном канале по поводу, например фимоза, гидроцеле, сперматоцеле, болезни Пейрони, протяженных стриктур уретры, пока выполняются открытым способом.
– А как Вы думаете, эндоурология однажды полностью заменит открытые операции?
– По-моему, в ряде ситуаций открытые операции все же останутся неизбежными. Это относится, в частности к ургентным вмешательствам, к части операций на наружных половых органах, к вмешательствам по поводу гнойных осложнений и в связи с онкологическими заболеваниями. Когда мы удаляем почку, пораженную опухолью, мы вполне можем измельчить ее и извлечь через кожное отверстие для эндоскопических инструментов. Но этого делать нельзя. Ведь точный морфологический диагноз патологоанатом может поставить лишь на целом органе. В то же время малоинвазивная хирургия продолжает наступать в целом ряде направлений. Скажем, если провести качественную дренирующую операцию, то вслед за ней можно выполнять и эндоскопическую по поводу того заболевания, которое вызвало гнойный процесс. Опытные хирурги-эндоурологи в хорошо оснащенных операционных уже успешно осуществляют и ряд ургентных операций. То же относится и к малоинвазивным реконструктивно-пластическим операциям, в т. ч. и эндоскопическому протезированию мочеточника, мочевого пузыря из тканей кишечника, а также других органов мочеполовой системы. Сегодня это «высший пилотаж» в эндоурологии, операции экспертного уровня. Но в мире они становятся посильными все большему числу хирургов. Еще один пример победного наступления эндоурологии – это болезнь Пейрони, или фибропластическая индурация полового члена, при которой этот орган искривляется вследствие прогрессирующих фиброзных изменений в его соединительнотканной оболочке. Традиционное оперативное вмешательство при этом заболевании представляет собой радикальное иссечение
фиброзных бляшек. Но сейчас от них можно избавиться с помощью малоинвазивных методов, подобных тем, которые применяются в борьбе с камнями мочевыводящих путей с помощью ударно-волновой терапии.
– Итак, реконструктивно-пластические операции, ургентные и другие, которые Вы сейчас перечислили, это и есть самые сложные методики в эндоурологии?
– Самыми сложными из эндоурологических операций я бы назвал все те, которые проводятся при тяжелых и запущенных заболеваниях. Например, удаление аденомы простаты малых размеров, т.е. объемом 30–40 см3 – это стандартная и хорошо отработанная операция. А вот если объем той же опухоли превышает 100 см3 – это уже вмешательство сложного уровня. То же относится к малоинвазивным операциям по поводу распространенного рака мочевого пузыря по сравнению с локальными поверхностными опухолями, поражающими только слизистую оболочку этого органа.
– Какие проблемы в выполнении эндоскопических операций сегодня являются самыми серьезными для российских хирургов?
– Я бы начал с того, что доступность эндоскопических технологий в России сегодня быстро растет. Такие операции выполняются уже не только в областных клиниках, но и в районных больницах средних городов. Словом, ситуация этого десятилетия, по сравнению с 2000-ми гг., изменилась до неузнаваемости. Но при этом оснащенность хирургическими инструментами для малоинвазивных операций во многих урологических отделениях остается недостаточной. Например, у уролога есть всего 2–3 эндоскопа, которые уже износились, но их используют многократно и в ситуациях, когда нужны другие приспособления. В результате нарушаются стандартные правила операций. Это и становится причиной осложнений. Нерешенные проблемы в образовании и повышении опыта наших урологов тоже нередко становятся причиной некачественно выполненных операций. И еще, причем это случается не только в России, но и во всем мире, грозные осложнения при эндоурологических операциях иногда наступают из-за чрезмерной уверенности уролога в своих способностях. Скажем, при трансуретральной контактной пиелолитотрипсии хирург, надеясь, что он все отлично сделает «по привычке», ослабляет контроль своих движений и отрывает мочеточник от почки. В то же время у начинающих урологов, когда есть определенная неуверенность
в своих силах, боязнь совершить ошибку, столь грубые упущения при подобных операциях крайне редки.
–Назовите, пожалуйста, основные тенденции в развитии эндоурологии.
–Прежде всего, это совершенствование оборудования и отдельных методик, миниатюризация инструментов, приумножение арсенала технологий для воздействия на один и тот же патологический очаг, снижение травматичности и расширение показанийкоперациям,возможностьвыполнения все большего их числа в стационарах одного дня. Если же говорить о прогрессе отдельных направлений, то здесь все движется вперед столь стремительно, что каждому из них мы могли бы посвятить отдельный разговор. Поэтому успею привести лишь несколько примеров. О роботе-хирурге да Винчи, используемом для простати нефрэктомии, Вы, конечно, уже знаете. Мне пришлось выполнять трансуретральную фиброуретеропиелоскопию с заведением гибкого эндоскопа в мочеточник с помощью созданного специально для этого в Турции робота Авиценна. Великолепная техника, открывающая новые возможности! Между тем уже появились роботы для пункций почек и других операций. Еще 15 лет назад единственно возможной эндоскопической операцией по поводу аденомы простаты была трансуретральная резекция. А сегодня уже стал рутинным целый рад методов лазерной хирургии аденомы простаты: энуклеация, вапоризация и аблация, резекция и вапорезекция. Их преимущества – отсутствие кровотечения и «ТУРсиндрома», грубого рубцевания тканей, возможность применения у пациентов из групп риска. Прогресс же данных технологий сегодня заключается в том, что мы уходим от недостатков таких операций, в частности относительной нерадикальности лечения, длительной послеоперационной дизурии и др. Все шире для устранения симптомов аденомы простаты у ослабленных и соматически отягощенных больных используются подобные стенту имплантируемые устройства, включающие нити из нержавеющей стали и полимера, специальные степлеры и др. Такая система, раздвигая ткань предстательной железы, способна восстановить достаточный просвет уретры, а затем продолжает поддерживать ее открытой.
–Сколько лет насчитывает Ваш стаж хирурга-эндоуролога?
–В 1985 г. я начал заниматься эндоскопией верхних мочевыводящих путей, новым тогда для СССР направлением, сначала на кафедре урологии вместе с А.В. Морозовым, а затем в НИИ урологии (который возглавлял академик РАМН, профессор Н.А. Лопаткин) в отделе эндоскопии и рентгеноударно-волнового дробления камней. Организатором и первым заведующим этого отдела был доктор мед. наук, профессор В.Я. Симонов, один из пионеров трансуретральной эндоскопической урологии и дистанционной ударно-волновой литотрипсии в нашей стране. В 1991 г. мне поручили возглавить это подразделение. В этой должности я проработал последующие 17 лет. За эти годы отдел продолжал оставаться приоритетной структурой в лечении наиболее трудных урологических пациентов и в разработке новых методов эндоурологии. В 2008 г. я перешел на работу в ГКБ № 47 Москвы, где до 2012 г. руководил
отделением эндоурологии, а после закрытия больницы занял должность заведующего отделением урологии ГКБ №57. С 2007 г. я работаю профессором кафедры эндоскопической урологии РМАПО, которую возглавляет профессор О.В. Теодорович, а с 2012 г. возглавляю кафедру урологии и андрологии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.
–За эти годы Вы успели выполнить, наверное, все виды эндоурологических операций? И сколько их было всего?
–Думаю, что всего их было где-то 5–7 тысяч. В последние годы я ежегодно выполняю от 300 до 400 операций. Нередко это вмешательства экспертного уровня, которые проводятся наиболее сложным пациентам или вообще такие, от которых отказались другие хирурги. Пожалуй, самое дорогое и значимое для меня направление моей работы как врача и ученого – это
«пионерские» операции повышенной сложности, в которых удается расширить показания к эндоурологическим вмешательствам. Иначе говоря, сделать то, что не показано стандартами и рекомендациями, но что может спасти жизнь больного. Многие из таких научно-изыскательских операций, каждой из которых предшествовала тщательная экспериментальная подготовка мы выполнили вместе с членом-корреспондентом РАН, доктором мед. наук, профессором А.А. Камаловым. За 30 лет работы хирургом я выполнил почти все виды применяемых сегодня эндоурологических операций. Но в настоящее время я выполняю только около 30–40 их видов. В основном они относятся к внутрипросветным методикам эндоурологических операций, а не операциям, выполняемым лапароскопическим доступом.
–Потому, что нельзя объять необъятное?
–Вы совершенно правы. Современная эндоурология – это целый мир. Выполнять качественно все такие операции невозможно. Поэтому можно сказать, что в настоящее время наступила эра, когда больному нужен не «хирург-многостаночник», а тот, который проводит безупречно именно то вмешательство, в котором нуждается пациент. Отделение урологии в 57-й больнице и кафедра ФМБА России, которыми я руковожу, это относительно небольшие структуры. Но каждый из моих коллег владеет достаточно большим набором малоинвазивных эндоурологических оперативных методик. Вместе же мы способны безупречно провести подавляющее большинство эндоурологических, в т.ч. лапарои ретроперитонеоскопических операций. Сделать это мы можем благодаря отличной оснащенности нашего отделения. У нас есть УЗИ-установки экспертного класса, подвижная рентгенологическая дуга, современные эндоскопические и лапароскопические инструменты, в т.ч. большой ассортимент ригидных и гибких эндоскопов, генераторы для монополярной и биполярной электрохирургии, оборудование для фотодинамической и узкоспектровой диагностики, как и комплексных уродинамических исследований, мультифункциональный гольмиевый лазер, пневматический, лазерный, электроимпульсный и ультразвуковой контактные литотрипторы.
–Вы допускаете, что Ваши ученики в своих направлениях оперируют лучше Вас?
– Я это не предполагаю, а знаю точно. И когда больной просит именно меня как известного специалиста выполнить для него какое-то вмешательство, я не стеснюсь сказать пациенту, что я последний раз проводил эту операцию 10 лет назад. Зато в нашем коллективе есть доктор, который это делает каждый день. Потому и результат будет намного лучше. И я не только не ревную в таких ситуациях, а, наоборот, испытываю определенную гордость учителя и наставника молодых специалистов. Ведь если ученик может сделать что-то лучше своего учителя, значит его образование было отличным, не так ли?
– Достаточным ли финансированием со стороны нашего государства в настоящее время обеспечивается эндоурология?
– Этот вопрос пока находится в стадии становления. Сегодня же реальная стоимость большинства эндоурологических операций заметно выше тех денежных средств, которые мы получаем за них от страховых кампаний в рамках существующей в стране страховой медицины. Зарплата оперирующих врачей-урологов никак не стимулирует их осваивать новые оперативные методы. И главные врачи больниц в наши дни с трудом представляют себе, сколько денег они получат завтра за то высокотехнологичное лечение, которое оказывают больным врачи их учреждений. Я вижу те напряженные усилия, которые прилагают Минздрав России и Департамент здравоохранения Москвы, чтобы в результате модернизации здравоохранения справиться со сложностями ее недофинансирования. Но одним этим
ведомствам не под силу найти выход из этой сложнейшей ситуации. В большинстве своих направлений эндоурология остается дорогой и недофинансированной отраслью медицины, а, следовательно, для нормального функционирования нуждается в финансовых дотациях. Сегодня у государства стало меньше средств на такое лечение. Как сделать так, чтобы финансирование улучшилось, причем не только в урологии, а и во всей высокотехнологичной медицине – это вопрос социальной политики Государства в целом, а не только министерства здравоохранения. Решать его должны политики и руководители Государства, но хотел бы высказать и мой комментарий на этот счет. Подписывая, как заведующий отделением, истории болезней, я замечаю, что более половины наших пациентов в графе «место работы» ставят прочерк. Фактически это означает, что они нигде не работают, а потому и в бюджет фондов обязательного медицинского страхования ничего не привносят. Таких людей в России, наверное, десятки миллионов. В таких условиях даже самые богатые страны с развитой экономикой не способны справиться с таким потоком «бесплатных больных». Поэтому я считаю, что полноценное финансирование нашей медицины радикально можно решить только в результате тщательно продуманных экономических реформ в масштабах всей страны. Очень хотелось бы, чтобы они начались скорее, и чтобы наше поколение врачей еще в трудоспособном возрасте увидело плоды этих жизненно необходимых преобразований.